رازداری

معرفی مورد   مرد ۳۲ ساله که چند سال قبل اعتیاد خود را ترک نمود ه است و اخیراً ازدواج نموده هنگام اهداء خون متوجه شده است که HIV مثبت می باشد و جهت درمان بیماری خود به پزشک مراجعه می نماید , علیرغم توضیحات پزشک در مورد خطر ابتلای همسر وی ، او شدیداً با اینکه همسرش از بیماری وی مطلع شود مخالفت می نماید . وظیفه حرفه ای پزشک چیست؟ 

مقدمه معمولاً در جریان تشخیص و درمان بیماری‌ها، اطلاعات زیادی از زندگی خصوصی بیماران در اختیار پزشکان معالج قرار می‌گیرد. بسیاری از این اطلاعات به قدری خصوصی هستند که حتی نزدیک‌ترین افراد به بیماران هم علیرغم آنکه سالیان طولانی با ایشان زندگی کرده‌اند ممکن است از این موارد اطلاع نداشته باشند، ولی پزشکان به دلیل شرایط حرفه‌ای به راحتی به این اطلاعات دسترسی یافته‌اند. رازداری در پزشکی به این معناست که پزشک معالج تحت هیچ شرایطی این راز‌های نگفتنی بیمار را به شخص دیگری منتقل نکند و آنها را کاملاً محرمانه تلقی نموده و در صندوقچه دل خود آنرا حفظ نمایند. پزشکان باید بدانند که چگونه راز این بیماران را حفظ نموده و این اسرار را از دسترس شرکت‌های بیمه، مقامات مافوق بیمار و اعضای خانواده وی دور نگه دارند. (۱) مواردی که باید به عنوان راز تلقی شود شامل همه اطلاعاتی است که خود بیمار تمایلی به افشای  آنها ندارد (هر چند که ممکن است این موارد بسیار ساده و معمولی باشند که در نظر پزشک اصلاً چیز مهمی به نظر نمی‌رسد). همچنین کلیه اطلاعاتی که ممکن است بیمار شخصاً آنها را به پزشک نگفته است ولی پزشک در جریان تشخیص و درمان بیماری متوجه شده و یا به طور مستقیم به دنبال حضور بر بالین بیمار و یا به طور غیر مستقیم در اثر تبادل اطلاعات در اتاق، راهرو یا آسانسور بیمارستان بصورت تصادفی متوجه شده آنها شده است همه جزو اسرار بیماران تلقی می‌شود و باید به عنوان راز حفظ و نگهداری شوند. (۲) در شرایطی که نگهداری اسرار بیماران تا این اندازه مهم است ولی چرا گاهی بعضی اوقات پزشکان در حفظ و نگهداری این اسرار توجه کافی ندارند؟ در پاسخ به این سؤال باید گفت که بر اساس اطلاعات انجام شده مهمترین عامل افشای راز بیماران توسط پزشکان آنست که پزشکان به دلیل سهل‌انگاری به اهمیت موضوع توجه کافی نداشته و آنها را ناخواسته افشا می‌نمایند و بدون تعمد و قصد خاصی باعث می‌شوند که افرادی که نباید از این اطلاعات آگاهی یابند از آنها مطلع شوند. در حقیقت می‌توان گفت که به دلیل سهل‌انگاری این حقوق مسلم بیماران نادیده گرفته می‌شود. البته گاهی اوقات هم افشای راز بیماران به دلیل جالب بودن بعضی موضوعات بخصوص است. برای بیان اهمیت موضوع، می‌توان رازداری را از دیدگاه‌های مختلف مورد بررسی قرار داد.

اهمیت رازداری از دیدگاه فقهی بر اساس دستورات وتعالیم دین مبین اسلام وقتی رازی با فرد مسلمان در میان گذاشته شود، آن فرد مسلمان لازم است نگهبان آن راز بوده و از این «امانت» پاسداری نماید و تحت هیچ شرایطی در حفظ و نگهداری این امانت خیانت نکند، به طوری که از نظر دین اسلام یکی از علائم و نشانه‌های ایمان در فرد مسلمان حفظ اسرار مردم محسوب می‌شود. در حدیثی از حضرت رضا (علیه‌السلام) نقل شده است که ایشان می‌فرمایند: «مؤمن هرگز مؤمن راستین نخواهد بود مگر آنکه سه خصلت داشته باشد: سنتی از پروردگارش، سنتی از پیامبر و سنتی از ولی خدا. آنگاه حضرت امام رضا (ع) سنت الهی را کتمان اسرار مردم و رازداری می‌شمارند و می‌فرمایند: «واما السنته من ربه کتمان سره» (۳) در روایت دیگر حدیث قدسی است که خداوند خطاب به انسان می‌فرماید آیا می‌خواهی با فرشتگان هم پرواز شوی؟ پس بر تو باد پنج خصلت و در یکی از این خصلت‌ها می‌فرماید «و فی السر کالیل» و در رازداری و پرده پوشی همچون شب باش. (۴) و باز در جای دیگر از امام صادق روایت شده است که آن حضرت می‌فرمود مردم به دو خصلت بنیادین و سرنوشت ساز امر شده‌اند ولی آن دو را ضایع کردند و بدین جهت از اعتبار لازم برخوردار نیستند، یکی شکیبائی و مقاومت و دیگری کتمان اسرار مردم و رازداری است (۵) و بالاخره از پیامبراکرم نقل شده است که هر کس پرده‌پوش برادر خویش شود، خدا در دنیا و آخرت برایش پرده‌پوشی می‌کند و از این است روایات که به راز داری سفارش شده و آنرا از علائم ایمان یک فرد مؤمن می‌داند بسیار زیاد است، همانطور که ملاحظه می‌شود در شرایطی که دین اسلام تا این حد بر حفظ رازداری برای آحاد جامعه مسلمین تأکید دارد برای پزشکان هم به عنوان یک فرد مسلمان و هم با توجه به شرایط خاص ایشان چنین تکلیفی را قائل می‌باشد و آنها را موظف به حفظ راز مردم می‌داند. تا حدی که بر اساس اصول فقهی دین اسلام افشای راز بیماران را خیانت در امانتداری محسوب می‌شود و جایز نیست و همچنین در صورتی که افشای راز منجر به بروز صدماتی به بیمار شود، پزشک ضامن می‌باشد و باید خسارت وارده را تا حد امکان جبران نماید.

اهمیت رازداری از دیدگاه قانونی تقریباً در تمام قوانین جاری کشور‌های مختلف جهان پزشکان مکلف به رازداری و حفظ اسرار بیماران خود می‌باشند به طور مثال در کشور اتریش بر طبق قانون اساسی فدرال کلیه افراد شاغل در بخش‌های فدرال، ایالتی و ناحیه‌ای ملزم به رازداری هستند. بنابر قانون بیمه اجتماعی و قانون بیمارستان‌ها کلیه افراد شاغل در بخش بهداشت یا مؤسسات بیمه اجتماعی ملزم به رازداری هستند و بر اساس ماده ۱۲۱ قانون مجازات، افشای راز جرم محسوب می‌شود. در فرانسه هم رازداری حرفه‌ای که به سود مصالح بیمار است برای کلیه پزشکان و در قالبی که در قانون مطرح شده اجباری است. در قوانین کشور نروژ تصریح شده است که پزشک ملزم است رازداری در مورد سلامت افراد یا دیگر مسایل شخصی را که در طول طبابت از آن مطرح می‌شود حفظ نماید. افشای آن جریمه و حداقل ششماه حبس خواهد داشت. در قوانین کشور ایران هم به مسئله رازداری توجه ویژه‌ای شده است به طوری که در ماده ۶۴۸ قانون مجازات اسلامی آمده است که «اطباء و جراحان و ماماها و داروفروشان و کلیه کسانی که به مناسبت شغل یا حرفه‌ خود محرم اسرار محسوب می‌شوند، هر گاه در غیر از موارد قانونی، اسرار مردم را افشا کنند به سه ماه و یک روز تا یکسال حبس و یا به یک میلیون و پانصد هزار ریال تا شش میلیون ریال جزای نقدی محکوم می‌شوند». (۲)

اهمیت رازداری از دیدگاه اخلاق پزشکی یکی از مهمترین وظایف اخلاقی در حیطه پزشکی رعایت رازداری است. علاوه بر آنکه رازداری به خودی خود یک عمل ارزشمند اخلاقی است ولی مهمتر از آن اینست که رعایت رازداری توسط پزشکان، احترام به اصل آزادی و استقلال انسانی (اتونومی) می‌باشد. محترم شمردن استقلال و حرمت انسانی افراد ایجاب می‌کند که خود بیمار حق کنترل و مدیریت اطلاعات شخصی خود را داشته باشد. رازداری به عنوان یک مسئولیت مقدس در سوگند نامه بقراط شرح داده شده است به طوری که در این سوگند نامه آمده است: «آنچه که من در طی درمان یا حتی خارج از درمان راجع به زندگی فرد می‌بینم یا می‌شنوم، به هیچ وجه نباید انتشار یابد. من صحبت کردن راجع به این مسائل را برای خود ننگ می‌دانم» (۱ و ۶) در ضمن رازداری پزشک اطمینان لازم را در بیمار جهت بیان تمام نکات و اسرار مربوط به بیماری ایجاد می‌کند. اگر بیماران از محرمانه ماندن اطلاعات شخصی خود مطمئن نباشند اعتماد و اطمینان بین پزشک و بیمار از بین می‌رود در این صورت ممکن است بیماران دیگر همه اطلاعات لازم بهداشتی را به پزشک ارائه نکنند و این مسئله باعث می‌شود  که پزشک نتواند اقدامات مؤثر تشخیصی یا درمانی را برای بیمار انجام دهد و روند اقدامات پزشکی مختل شده و یا کارآیی لازم را نداشته باشد. توجه به این نکته مهم است که چنانچه پزشک اصل رازداری را رعایت نکند و اطلاعات محرمانه بیمار را بدون رضایت خود بیمار به خویشاوندان یا همسر بیمار یا شرکت‌های بیمه دهد ممکن است صدمات اجتماعی جبران ناپذیری به بیمار وارد شود و انگ اجتماعی، تبعیض‌های شدید و مشکلات شدید خانوادگی مثل فسخ نکاح و یا طلاق و یا مذمت و بی‌آبروئی را برای بیمار ایجاد نماید (۲) لذا باید بسیار دقت شود که افراد گوناگون نتوانند به راحتی به اطلاعات بیمار دسترسی پیدا کنند و پرونده‌های پزشکی بیماران با ضریب امنیتی خیلی بالا حفظ و نگهداری شود. همچنین باید هنگام بحث درباره مسائل خصوصی بیمار مثل هنگام راند با دانشجویان و دستیاران توجه نمائیم که همراهان بیمار حضور نداشته باشند و در صورتی که حضور آنها بر بالین بیمار اجباری است، بحث درباره این مسائل به زمان دیگری موکول شود. مواردی که مجاز به نقض رازداری هستیم سئوالی که در این جا مطرح شود اینست که آیا رازداری یک اصل مطلق است که هرگز نباید زیر پا گذاشته شود؟ در پاسخ باید گفت که رعایت اصل رازداری مطلق نیست و افشای راز در بعضی از موارد خاص مجاز می‌باشد. مواردی که افشای راز بیمار مجاز است عبارتست از: ۱- راضی بودن خود بیمار. اگر بیماری خودش از افشای رازش رضایت داشته باشد افشای ان دیگر اشکالی ندارد. ۲- منفعت بیمار. اگر در بعضی شرایط خاص منافع بیمار ایجاب نماید که راز وی آشکار شود، آشکار نمودن آن ممنوع نیست. ۳- احتمال جدی صدمه به دیگران. در مواردی که احتمال جدی خطر صدمه وجود داشته باشد افشای اطلاعات جهت حفظ بیمار یا دیگران از این خطر مجاز می‌باشد. برای مثال در بعضی جوامع در مواردی که از کودکان سوء استفاده جنسی شود و یا تهدیدات جدی درون خانواده‌ها وجود داشته باشد پزشک باید موارد فوق را علیرغم رضایت بیمار گزارش دهد. البته باید توجه داشت که در این مواقع خطری که متوجه افراد شده است باید کاملاً جدی و واقعی باشد و احتمال وقوع این خطر هم بسیار متحمل و قریب‌الوقوع باشد. برای مثال وقتی بیماری آشکارا بیان می‌کند که تمایل به آسیب‌ رسانی جدی به دیگران را دارد و احتمال انجام این آسیب بیشتر از انجام ندادن آن است پزشک باید این مسئله را اطلاع بدهد. (۷ و هشت) از سوی دیگر باید توجه داشت که راه دیگری جز نقض رازداری برای جلوگیری از صدمه به افراد وجود نداشته باشد و البته صدمات ناشی از نقض رازداری تا حدامکان کم و قابل قبول باشد. برای مشخص شدن تناسب بین صدمات ناشی از افشای راز و رازداری، باید شدت صدمه و احتمال وقوع آن بررسی شده و بر اساس صدمه وارده ناشی از این دو امر پزشک باید بنا به قضاوت خود عمل نماید (۱) در نهایت وقتی که پزشک به این نتیجه رسید که باید افشای راز نماید باید دو تصمیم دیگر نیز بگیرد. الف- پزشک باید مسئله فوق را به چه کسی بگوید؟ ب- چقدر از اطلاعات باید فاش شود؟ به طور معمول، افشای راز فقط باید شامل اطلاعاتی باشد که برای جلوگیری از صدمه مورد انتظار ضروری است و فقط باید به کسانی که برای جلوگیری کردن از این صدمات به آن احتیاج دارند گفته شود و طوری باید عمل شود که حداقل صدمه و رنجش برای بیمار حاصل گردد(۱) البته توصیه می‌شود که در صورتی که فرد تحت تعقیب نباشد و یا فرار نکرده باشد قبل از افشای راز بیمار، مسئله با خود بیمار در میان گذاشته شود و سعی شود که حمایت و همکاری قبل از افشای راز جلب گردد و اگر هم حمایت و همکاری جلب نشد حداقل این مسئله که قرار است راز وی آشکار شود به اطلاع خود بیمار برسد. (۹) ۴- الزامات قانونی در مواردی مثل انتشار گزارش موارد یک بیماری خاص باید بدون ذکر نام بیمار یا مشخصات خاص او اصل رازداری رعایت نشود و بیماری گزارش شود تا از گسترش بیماری جلوگیری شود و چون مصالح عمومی در این موارد برحق فرد ارجحیت دارد، علیرغم مخالفت بیمار می‌توان رازداری را نقض نمود. اینکه قانون در چه مواردی پزشکان را ملزم به افشای راز بیماران می‌نماید برحسب زمان و مکان و درکشور‌های مختلف بسیار متفاوت است. در بعضی جوامع گزارش مواردی مثل تولد- بیماری‌های عفونی مسری، سقط، بیماری‌های شغلی و اعتیاد الزامی است و پزشکان آن کشور‌ها باید الزامات قانونی کشور مطبوع را رعایت کنند. (۱۰) برای مثال در کشور انگلستان پزشک در صورتی که متوجه شود مسئله خیانت و تصمیم سوء قصد به جان ملکه و خاندان سلطنتی وجود دارد و یا در مورد پیشگیری از تروریسم ملزم به افشای راز بیماران است. (۷) (۱۱) به هر حال پزشکان باید با توجه به قوانین جامعه‌‌ای که در آن زندگی می‌کنند از وظایف حرفه‌ای و قانونی خود مطلع شوند. ولی نکته‌ قابل تأمل اینست که علیرغم تفاوت در قوانین کشور‌های مختلف باید بدانیم که قوانین همیشه در حال تغییر هستند اما اخلاق پزشکی و فطرت انسانی انسان‌هاست که هیچگاه عوض نمی‌شود. ۵- دستور دادگاه. گاهی اوقات پزشک در مقام یک شاهد به دادگاه احضار می‌شود و درباره موضوعی که مورد نظر دادگاه است از وی به عنوان مطلع سئوال می‌شود. در این شرایط پزشک بر طبق قانون موظف است در جایگاه شهود حاضر شده و ادای شهادت نماید هر چند که ارائه اطلاعات و افشای راز بیماران و بازگو نمودن آنها در شرایط معمول مشمول مجازات افشای سر حرفه‌ای است ولی چون فرض بر این است که قاضی و دادگاه هم امین این اطلاعات بوده و بدون جهت آن را افشا نخواهند کرد و این افشا با نظر حاکم شرع و در جهت احقاق حقی است که در نهایت به نفع مصالح عمومی و جامعه است. پاسخ گوئی به سئوالات دادگاه فقط در حد سئوالات طرح شده اشکال نخواهد داشت. همانطور که قبلاً ذکر شده این مسئله بر اساس قوانین جوامع مختلف متفاوت است مثلاً بر طبق قوانین دادگاه‌های بلژیک چنانچه پزشک یا کارشناسان بهداشتی معتقد باشند که علیرغم درخواست دادگاه برای ارائه اطلاعات بیمار باید سکوت کنند مجبور ساختن آنها به افشای راز بیماران ممنوع می‌باشد. (۲) بحث موارد یکی از مواردی که پزشک حق دارد رازداری را نقض نماید این است که بخواهد دیگران را از خطر حفظ نماید ولی باید توجه داشت که این خطر باید بصورت جدی مطرح بوده و احتمال بروز آن بالا باشد وهیچ راه دیگری جز نقض رازداری برای جلوگیری از بروز خطر و صدمه به فرد سوم وجود نداشته باشد و صدمه ناشی از نقض رازداری که به بیمار وارد میشود کم و قابل قبول باشد .  در این مورد خاص اگر پزشک متقاعد شود که بیمار متعهد بوده و خودش مانع ابتلای همسرش به بیماری میشود و نمیخواهد که همسرش را آلوده کند هیچ احتیاجی به افشای راز نیست ولی اگر اینگونه استنباط شود  که اواز روی عمد میخواهد همسرش راآلوده کند تا همسرش از وی جدا نشود ویا بطور کلی آلوده شدن یا نشدن همسرش برایش مهم نیست و در نتیجه احتمال ابتلای همسر وی بالاست میتوان افشای راز نمود . البته افشای راز فقط به همسر بیمار وتا حدی که آن خانم خود را درمقابل ابتلا به این بیماری محفوظ نگهدارد مجاز است. اما عاقبت کار با بیمار فوق الذکر بدین گونه بود که وقتی خطر انتقال بیماری به همسر وی و بدنبال آن خطر آلوده شدن فرزند شان به تفضیل توضیح داده شد و در بیمار این اعتماد ایجاد شد که هدف از انجام این کار دخالت در مسایل خصوصی زندگی او نیست بلکه هدف پیشگیری از صدمه به خانواده اوست  پذیرفت که همسرش در جریان امر قرار گیرد . لذا در جلسه بعد بیمار به همراه همسرش مراجعه نمود و مسُله در حضور بیمار و پزشک توسط  یک مشاور با تجربه با همسر وی در میان گذاشته شد.

دکتر حمید عمادی- متخصص بیماری‌های عفونی عضو هیئت علمی دانشگاه علوم پزشکی تهران

برای بیشتر دانستن ۱- Jean V. Mc Hale. Medical Confidentiality and Legal Privilege. ISBN: 0-415-04695-5- Routledge-1993. 2- Confidentiality and disclosure of health information.  Guidence from the BMA’s Medical Ethics Department at British Medical Association (BMA) Website. www.bma.org.uk 3- لاریجانی، باقر- جعفریان، علی- کاظمیان، علی- صدرحسینی، سید موسی؛ پزشک و ملاحظات اخلاقی- جلد دوم (تصمیم‌گیری اخلاقی در موارد واقعی)- تهران- انتشارات: برای فردا- سال انتشار ۱۳۸۳٫ ۴- الیستر، کمپبل، ترجمه: میانداری، حسن- معضلات اخلاق پزشکی- انتشارات معاونت امور فرهنگی- سال انتشار ۱۳۷۲٫ ۵- پرلین- ترجمه: فرهمند، فیروزه- موارد بالینی اخلاق پزشکی- سال انتشار ۱۳۷۴٫

مراجع ۱- لاریجانی باقر- جعفریان علی- کاظمیان علی- صدر حسینی سید موسی- پزشک و ملاحظات اخلاقی- جلد دوم (تصمیم‌گیری اخلاقی در موارد واقعی) تهران- انتشارات برای فردا- ۱۳۸۳٫ ۲- امیری ابوالفضل- رازداری- سایت سازمان پزشکی قانونی کشور- اداره کل پزشکی قانونی استان گلستان- مقالات علمی ۳- میزان الحکم- جلد ۴- صفحه ۴۲۶ ۴- نشان از بی‌نشان‌ها (نوشته علی مقدادی) ۵- اصول کافی- جلد دوم- صفحه ۲۲۲ ۶- Edelstain L. The Hippocaratic oath: Text, translation and interpretation. In: Burn C. editor. Legacies in ethics and medicine. New York: Science History publications, 1977:12. 7- Confidentiality and disclosure of health information. Guidance from BMA’s Medical Ethics Department at BMA Website: www.bma.org.uk 8- Duty to warn: report from council members’ dialogue. Toronto: college of physicians and surgeons of Ontario, 1996: 21-2. 9- Sharp F. Confidentiality and dangerouseness in the doctor- patient relationship. The position of the Canadian psychiatric Association. Can J psychiatry 1985; 30:293-6. 10- Jean V. Mc Hale. Medical Confidentiality and Legal Privilege 0-415-04695-5-Routledge-1993. 11- Frampton A. Reporting of gunshot wounds by doctors in emergency departments: a duty or a right? Some legal and ethical issues surrounding breaking patient confidentiality. Emergency Medicine Journal. 22(2):84-6, 2005 Feb